Aanvraagformulier klassiekerverzekering

Via dit formulier kunt u een klasiekerverzekering aanvragen. Vul alle velden zo volledig mogelijk in en klik vervolgens op de knop 'versturen formulier'. Wij zullen vervolgens contact met U opnemen.

Aanvrager/ Regelmatige Bestuurder
Naam/ Voorletters:
Uw email adres: (verplicht)
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Tel.
Beroep/ Bedrijf
Categorie rijbewijs A B C D E
Rijbewijs nummer/ Datum afgifte
Bank/ Gironr.
Automatische Incasso Ja           Nee
Lijdt u aan een ziekte, lichamelijk of geestelijk gebrek? Ja          Nee
Personenauto  
Ingangsdatum
Merk personenauto / Type
Taxatiewaarde
Kenteken/ Houder kenteken
Meldcode/ Gewicht
Bouwjaar/ Kilometerstand
Chassisnummer
Afgiftedatum kentekenbewijs deel 1
 
Brandstof Benzine Diesel LPG
Soort Auto Personen Sportauto Cabriolet
Dekking  
WA WA WA + beperkt casco WA + uitgebreid casco
Ongevallen Inzittenden Verzekering Ong. Inz. Verz. Comb.1 Comb.2 Comb. 3
  Rechtsbijstand motorrijtuigen Verhaalservice autoschade
Gebruik  
Maximum jaarkilometrage <5000 <7500 < 10000
Vindt er zakelijk goederen en/of personenvervoer plaats? Ja          Nee
Bent u lid van een merkenclub

Zo ja, van welke?		 Ja          Nee
Welke auto gebruikt u voor dagelijks woon-/werkverkeer? Merk/ type
Polisnummer en Kenteken
verzekerd bij
Vorige verzekering  
Is de aanvrager/ regelmatige bestuurder/ kentekenhouder in de afgelopen 3 jaar bij een schade betrokken geweest? Ja           Nee
Zoja, in welk jaar/ welke jaren
Is de aanvrager / regelmatige bestuurder ooit de rijbevoegdheid, al dan niet voorwaardelijk ontzegt? Ja           Nee
   
Slot Vragen  
Hebt u over de afgelopen 8 jaar feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden? Ja           Nee
Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico of uzelf andere feiten te melden die voor het beoordelen van belang zouden kunnen zijn? Ja           Nee